טופס אישור הורים – פעילויות של מחלקת ספורט ונוער אגף קהילה

שם מלא של ההורה המאשר (חובה)

שם הילד/ה (חובה)

ישוב (חובה)

שכבה (חובה)

אני מאשר/ת לבני/בתי לצאת לפעילות/טיול. (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

שם הפעילות (חובה)

תאריך הפעילות /טיול (חובה)

לבני/בתי אין / יש בעיה רפואית (חובה)

אין בעיה רפואית יש בעיה רפואית

במידה ויש בעיה רפואית נא לציין מה כולל הטיפול

לפעילויות מים: בני/בתי יודע/ת לשחות (חובה)

כן לא

קופת חולים לה שלך/ת הילד/ה (חובה)

שם המדריך הישיר אליו צמוד בני בפעילות (חובה)

מאשר להעלות תמונות של בני/בתי במסגרת פרסומי המועצה (חובה)

מאשר/ת לא מאשר/ת

טלפון הורה 1 (בלי מקף - מספרים בלבד) (חובה)

טלפון הורה 2 (בלי מקף)

תאריך (חובה)

חתימה (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

פרסומת